Félix Espoz. Madrid
El Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra (BIT), dependiente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O), ha publicado en su último número un análisis sobre ‘¿Cuál puede ser el papel de los nuevos anticoagulantes en la fibrilación auricular no valvular?’, del que se desprende que en pacientes bien controlados, “no está justificado” sustituir el tratamiento anticoagulante oral actual por los nuevos. Entre las conclusiones del informe, los autores han destacado que los nuevos fármacos han demostrado ser “no inferiores” a warfarina; que el perfil de seguridad de estos fármacos no está bien definido y que solo se justifica su uso en pacientes mal controlados con warfarina o que no toleren este fármaco.

Miguel Ángel Imízcoz, del Complejo Hospitalario de Navarra.

En el informe, firmado por Miguel Ángel Imízcoz, cardiólogo del Complejo Hospitalario de Navarra, y Juan Erviti, de la Sección de Información y Asesoría del Medicamento del SNS-O, se recoge que cada fármaco de los actualmente más utilizados (heparina sódica, heparinas de bajo peso molecular, fondaparinux, bivalirudina y fármacos de antivitamina k) tiene sus ventajas e inconvenientes. “La principal ventaja es que son moléculas con mecanismos de acción conocidos, lo mismo que sus efectos secundarios. Los inconvenientes más destacables tienen que ver con la variabilidad de acción, la necesidad de realizar algún tipo de control y con las interacciones que presentan”, han explicado.

En las conclusiones, los autores han afirmado que “se están desarrollando y evaluando nuevos fármacos que no tienen una buena parte de los inconvenientes de los anticoagulantes convencionales”. “Pueden llegar a suponer un avance significativo para el manejo de algunos pacientes, aunque sin olvidar que no están libres de efectos secundarios”, han recordado.

Estas nuevas moléculas analizadas por el BIT son los inhibidores directos del factor Xa (rivaroxabán y apixabán) y los inhibidores directos de la trombina (dabigatrán). Sobre estos fármacos han aseguran que “su eficacia en el tratamiento inicial del síndrome coronario agudo es limitada”. “Además, su uso es más complicado por el aumento del riesgo de hemorragias que supone asociar el tratamiento anticoagulante a los antiagregantes plaquetares (con frecuencia los pacientes llevarán dos antiagregantes simultáneamente)”. Sin embargo, han explicado que “existen datos de la eficacia del dabigatrán, apixabán y rivaroxabán para su uso en la profilaxis de fenómenos embólicos en la FA no valvular. No se dispone de datos concluyentes sobre su seguridad a largo plazo a dosis altas”.

Características farmacocinéticas de fármacos anticoagulantes. (*) Ketonazol y diltiazem reducen la disponibilidad de apixabán; la rifampicina la aumenta. (**) Incluye verapamil, claritomicina, amiodarona, rifampicina y quinina. La quinidina está contraindicada en pacientes que tomen dabigatrán. (***) Incluye ketoconazol, antibióticos macrólidos e inhibidores de proteasa. Tanto rivaroxabán como posiblemente apixabán estén contraindicados con fármacos que inhiban simultáneamente el CYP3A4 y la P-gp, como los antifúngicos azólicos, ritonavir o claritromicina. (Fuente: Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra).

Coste-efectividad de los nuevos fármacos

Otro de los puntos a tener en cuenta es su coste, como han agregado los autores en su análisis sobre dabigatrán. Un estudio de coste-eficacia realizado después de la publicación del RE-LY (publicado en Annals of Internal Medicine) “concluye que el dabigatrán podría ser una alternativa a la warfarina en este grupo de pacientes en función del precio de venta”. “Sin embargo, al precio actual, el análisis coste-eficacia no apoya su uso sistemático en lugar de la warfarina. En Navarra el coste anual del acenocumarol o warfarina para los más de 12.000 pacientes tratados actualmente es de unos 400.000 euros. Si todos estos pacientes recibieran dabigatrán, el coste se elevaría a unos 14 millones de euros. A pesar de que el uso de dabigatrán reduciría los costes de monitorización del acenocumarol o warfarina, el uso generalizado de dabigatrán probablemente no sea asumible por nuestro sistema sanitario”, han indicado.

Precauciones de uso ante posibles contraindicaciones

Por último, las conclusiones del BIT aseguran que “estos medicamentos deben utilizarse con precaución o pueden estar contraindicados en un grupo importante de pacientes, especialmente los de edad avanzada y los de patología hepática o renal significativa”. “Hasta no definir los aspectos pendientes de aclarar, no está justificado sustituir el tratamiento anticoagulante oral actual por los nuevos fármacos anticoagulantes en aquellos pacientes que toleran bien el tratamiento convencional y sus controles son estables”, han concluido.